Қазақстан Республикасы

Орталық сайлау комиссиясының

2023 жылғы 20 қаңтардағы № 18/672

қаулысына 36-қосымша

Өзін-өзі  ұсыну жолымен мәслихат депуттығына кандидат дауысқа түсуге  ниет білдіру туралы өтінішнің  нысаны

Қазақстан Республикасы мәслихаттарының депутаттарын сайлау

2023 жылғы 19 наурыз

№_____ сайлау округі бойынша  

________________________ мәслихат депутатын

                   (атауы)

сайлау жөніндегі округтік сайлау комиссиясы

ӨТІНІШ

Мен, Қазақстан Республикасының азаматы, __________________________________

                                                                                                                        (тегі, аты, әкесінің аты (болған кезде),

_____________________________________________________________________________

туған күні, айы, жылы, тұрғылықты жері)

________________________№_____бірмандаттық  аумақтық сайлау округі бойынша

_____________________________________________________________________________

                                                   (облыстың, қаланың, ауданның атауы)

мәслихатының депутаттығына кандидат болып дауысқа түсуге ниет білдіремін.

Өтелмеген немесе алып тасталмаған соттылығым ____________________________.

                                                                                                                                               (жоқ; бар)

Сыбайлас жемқорлық қылмыс және сыбайлас жемқорлық құқық бұзушылық жасауда кінәлі екенімді сот заңда белгіленген тәртіппен _______________________________________.

               (таныған, танымаған)

Жеке куәлік (паспорт) № _________, __________________________________ берген.

                                                                                                                           (қашан, кім)

Байланыс телефондары:  ______________________________________

Қоса тіркеймін:

- өмірбаяндық деректер;

- жеке куәлік (төлқұжат) көшірмесі

_________  _____________________          

               (қолы)                    (аты-жөні, тегі)

   2023 жылғы ___  _______________ 

    (өтініштің берілген күні)                    

Кандидат ретінде дауысқа түсу ниеті туралы  өтінішке қосымша

№ ________________________________ сайлау округі бойынша

_____________________________________________________________________________

(облысы, ауданы, қаласы)

_______________________________________________________ мәслихатының

(мәслихаттың атауы)

депутаттығына кандидаттың

ӨМІРБАЯНДЫҚ ДЕРЕКТЕРІ

1. Тегі, аты, әкесінің аты (ол болған кезде) ____________________________________________

2. Жынысы __________ 3. Туған күні, айы және жылы____________________________

4. Туған жері__________________________________________________________________

(ауыл, кент, қала, аудан, облыс, республика)                                                                                    

5. Қазақстан Республикасының азаматтығы _______________________________

                                                                                                                           (иә, жоқ)

6. *Ұлты _____________________________________________________________________

7. Білімі ______________________________________________________________________

7.1. мамандығы ________________________________________________________________

_____________________________________________________________________________

8. *Саяси партияға мүшелігі _____________________________________________________

_____________________________________________________________________________

                                                                                     (саяси партияның атауы)

9. Жұмыс орны, атқаратын лауазымы (кәсібі) ____________________________________

_____________________________________________________________________________

10. Тұрғылықты жерінің мекенжайы ______________________________________________ _____________________________________________________________________________

(ауыл, кент, қала, аудан, облыс)

11. Жеке куәлік (паспорт) № ________ _____________________________________ берген.

                                                                                                                                (қашан және кім)

ЖСН ____________________________

12. Жұбайының (зайыбының) тегі, аты, әкесінің аты ________________________________

13. Жұбайының (зайыбының) жеке куәлігі (паспорты) № ____________________________ __________________________ берген. Жұбайының (зайыбының) ЖСН ________________                                             

                      (қашан және кім)

____________  ________________________          

              (қолы)                          (аты-жөні, тегі)

2023 жылғы  _____ _____________________            

                                                                                                                                                                   (толтырылған күні)

Ескертпе: *Қазақстан Республикасы Конституциясының 19-б. 1-т.-на сәйкес кандидаттың қай ұлтқа және қай партияға жататыны туралы мәліметтер депутаттыққа кандидаттың қалауы бойынша толтырылады.